为深入推进全镇慢性病综合防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，依据《关于印发济源市建设全国慢性病综合防控示范区工作计划的通知》（济慢防办〔2019〕2号）文件精神，结合我镇实际情况，特制定如下工作计划。
一、总体目标
（一）政策完善。坚持以人民健康为中心，巩固和加强政府主导、部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作体系与机制，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持。
（二）环境支持。示范区建设与健康济源、国家卫生城市、全国文明城市建设等紧密结合，创造和维护健康生产和生活环境，向家庭和个人就近提供健康支持性环境。
（三）体系整合。巩固和完善与居民健康相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合性慢性病防控体系，加强专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
（四）管理先进。提供面向全人群、覆盖生命周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。
（五）全民参与。教育引导群众树立正确健康观，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。
二、主要指标
（一）政策支持。各行政村、各单位将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。
（二）经费保障。镇政府将慢性病防控经费纳入政府预算管理。
（三）目标管理。将示范区建设工作作为各部门年度目标管理，纳入绩效考核目标范畴。
（四）示范创建。健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅）建设逐年增加，每类至少增加2所；开展健康家庭活动的健康村逐年增多，力争达到30%以上；建成1条健康步道，同时对已建成的健康单位、学校、食堂、餐厅、步道等示范点加强管理、维护与更新。
（五）“三减三健”行动。镇各单位要组织开展全民健康生活方式“三减三健”专项行动，并完善相关工作资料。
（六）自助式健康检测点建设。设立自助健康检测点的村覆盖率不低于30％，镇卫生院设立自助式健康监测点，并提供个体化健康指导。
（七）无烟党政机关、医疗卫生计生机构、学校建设覆盖率均达100%，禁止在医疗机构内部售烟。
（八）慢性病管理率。学生、65岁及以上老年人健康体检率≥90%；至少每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；医疗机构35岁以上人群首诊测血压率≥90%；35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%；高血压、糖尿病患者控制率高于全省平均水平5%；实施儿童窝沟封闭的学校比例≥60%；12岁儿童患龋率低于25%；建立并落实分级诊疗制度；进一步完善提升家庭医生签约服务，覆盖率≥本省平均水平的30%。居民慢性病核心知识知晓率≥60%。
（九）慢性病有关评估。年度粗死亡率≤6‰，心脑血管事件报告率≥300/10万，力争今年前≥600/10万，肿瘤登记报告率>200/10万。
（十）慢性病防控工作有特色和创新。积极探索适合我镇慢性病综合防控建设工作的特色案例，每年有创新，以点带面，推动全镇慢性病综合防控建设工作的发展。
三、工作任务
（一）完善慢性病防控工作政策，强化示范区建设组织保障。
1.政府主导，建立多部门协作联动机制，组织召开领导小组会议，与各成员单位签订示范区建设目标责任书，安排部署全年建设任务；及时召开联络员会议，通报工作进展情况，协调解决工作难题，保障示范区建设工作顺利运行。
2.将慢性病防控融入相关部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策。
3.将示范区建设纳入各相关部门的目标管理，每年组织开展2次由5个及以上部门参与的联合督导，对全镇慢性病综合防控示范区建设工作进行全面督导督查，督导结果予以全镇通报，对整体工作滞后的单位落实问责制。
4.将慢性病防控工作经费纳入政府财政预算，为慢性病示范区建设提供经费保障。
（二）构建全方位的健康支持性环境，深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动。
1.加强各类“示范点”建设。各行政村要开展“健康社区”、“健康家庭”建设，继续建设、维护辖区健康步道，镇辖区至少有1条健康步道，长度不少于1800米；镇直各单位开展“健康单位”建设；教育部门开展“健康学校”建设，不低于1所；食药监部门开展“健康餐饮”建设，建设“健康食堂”1个。
2.提供方便、可及的自助式健康检测服务。各村建设自助式健康检测点，要求覆盖率≥30%；镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。
3.深入开展全民健康生活方式行动。各部门（单位）以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、控烟限酒和心理健康为主题，开展形式多样的全民健康生活方式行动，进一步营造浓厚的健康生活方式氛围，强化民众健康理念，促进全民健康行为的形成。
4.广泛开展群众健身运动。科教文卫服务中心牵头，各村配合，进一步巩固提升社区15分钟健身圈建设，设备完好率达100%，为居民健身提供便利；科教文卫服务中心、镇工会要落实各机关、企事业单位的工间健身活动；科教文卫服务中心要加强公共体育场地、设施的管理，公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%，鼓励有条件的单位免费或低收费开放体育场地，比例≥30%，提高经常参加体育锻炼的人口比例；镇中心校实施青少年体育活动促进计划，中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。
5.积极开展控烟活动。一体办牵头全镇的无烟单位建设工作，定期开展督导督查。所有党政机关、各部门、医疗卫生计生机构、学校（含幼儿园）开展无烟单位建设；加强公共场所禁烟，在室内公共场所、工作场所、公共交通工具设置吸烟警语和标识；医疗机构开展戒烟服务培训，禁止在医疗机构内部售烟；各辖区配合市卫生计生委开展吸烟率调查，确保15岁以上成人吸烟率低于25%。
（三）完善慢性病综合防控体系。
镇卫生院做好与市直医院对口支援的接洽配合工作。分工协作，上下联动，探索建立慢性病防、治、管结合的慢性病综合防控体系。
（四）广泛开展健康教育和健康促进活动。
1.政府机关、镇直单位设置固定宣传栏，广泛开展慢性病防控宣传教育。
2.各成员单位每年至少开展4次健康主题日宣传活动，主要包括肿瘤宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界卒中日等。
3.各村开展健康讲座，设立慢性病健康教育专栏，健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人，设置健康教育专栏每年更换6次以上，健康教育专栏的社区覆盖率≥90%，发放慢性病防控相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念，力争居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平达到20%。
4.镇中心校要在幼儿园、中小学开设慢性病健康教育课，传播营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等知识。
5.广泛开展群众性健身运动。科教文卫服务中心每年至少组织1次大型群众健身活动；有5个及以上群众性健身团体，定期开展活动，每个健身团体配备有健康指导员和志愿者。
（五）慢性病全程管理，有效减少慢性病的损害。
1.配合上级有关部门，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查、发现，并及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。科教文卫服务中心落实中小学生健康体检；镇卫生院落实65岁及以上老年人健康体检；机关事业单位和员工数超过50人的企业至少每2年组织职工进行一次体检，并开展健康指导。
3.加快居民家庭医生签约服务，引导居民有序就诊，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务体系。
4.实施儿童口腔疾病综合干预，开展学生口腔健康教育，有效控制辖区12岁儿童患龋率低于25％。
5.积极推进以镇卫生院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，逐步实现居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、居民医保等系统互联互通和信息共享。
6.计生服务中心开展中医药文化科普进基层活动，提升全镇居民中医药文化和养生保健知识知晓率。充分发挥中医药在慢性病防控中的作用，推进中医药医联体建设，设置中医综合服务区的镇卫生院和村卫生所的比例达到100%。
7.社会事务办、镇劳保所、卫生院落实基本医疗保险、城乡居民大病保险及慢性病救治相关政策。
8.为慢性病患者提供健康服务。鼓励镇卫生院设立老年病、康复、理疗等科室，积极发展医养结合项目。
（六）收集基础资料，完成示范区综合健康报告。
镇慢防办开展社会因素调查，提供基础信息数据，建立以慢性病四大监测数据为主的示范区基础信息数据库，分析辖区主要慢性病及其危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施，定期汇总、分析数据库信息，形成综合健康报告，上报市慢防办。
（七）慢性病综合防控有创新、有特色。
1.开展健身热潮。科教文卫服务中心继续加强全镇健身场所的建设和维护，进一步完善镇、村体育健身工程、农民体育健身工程，通过培训、竞技比赛、形式多样的体育活动等形式，引导更多的民众参与体育锻炼。
2.扩大健康巡讲覆盖面。镇卫生院牵头，在全镇范围内开展“健康讲堂”，鼓励各部门、各单位、各村开展健康讲座。镇政府进一步加强镇级健康教育巡讲团的队伍建设，在人员、时间安排、经费补助等方面予以充分支持，落实健康教育“六进”活动，广泛宣传慢性病防控知识，掀起“全民防控慢性病”热潮。
3.提升健身支持性环境建设水平。科教文卫服务中心完成“泥土河-大明寺段1.8公里健康步道”建设，示范引领，促进健身支持性环境建设上台阶。
四、保障措施
（一）加强政府主导。落实上级部门慢性病相关公共卫生政策，为慢性病防控工作提供政策保障，将慢性病综合防控示范区建设纳入镇政府重点工作内容，示范区领导小组每半年至少召开1次会议，落实各部门慢性病防控职责，并根据工作需要召开成员单位联络员会议和工作推进会，保障示范区建设工作顺利运行。
（二）保障经费投入。将慢性病综合防控示范区经费纳入政府预算管理，安排专项经费，专款专用，并规范管理，保障慢性病综合防控工作可持续开展。
（三）加强队伍建设。各成员单位要明确分管领导和联络员，做好人员只增不减、队伍不散、机制不变，明确责任、明确任务分工、明确工作推进时间节点；镇卫生院固定专人负责慢性病防控工作，并建立逐级指导和培训制度。通过健全的工作机制和三级培训制度，确保慢性病综合防控工作规范、有效开展。
（四）强化督导督查。镇政府每季度对全镇慢性病综合防控工作进行督导，各成员单位落实主体责任，全面关注示范区工作进展，协调解决工作中存在的困难，加强单位内部的督导督查工作，慢性病防控工作人员和示范区建设联络员，要加强上下沟通，经常自查自纠，及时纠正工作偏差，确保慢性病防控工作顺利运行。
一、总体目标
（一）政策完善。坚持以人民健康为中心，巩固和加强政府主导、部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作体系与机制，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持。
（二）环境支持。示范区建设与健康济源、国家卫生城市、全国文明城市建设等紧密结合，创造和维护健康生产和生活环境，向家庭和个人就近提供健康支持性环境。
（三）体系整合。巩固和完善与居民健康相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合性慢性病防控体系，加强专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
（四）管理先进。提供面向全人群、覆盖生命周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。
（五）全民参与。教育引导群众树立正确健康观，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。
二、主要指标
（一）政策支持。各行政村、各单位将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。
（二）经费保障。镇政府将慢性病防控经费纳入政府预算管理。
（三）目标管理。将示范区建设工作作为各部门年度目标管理，纳入绩效考核目标范畴。
（四）示范创建。健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅）建设逐年增加，每类至少增加2所；开展健康家庭活动的健康村逐年增多，力争达到30%以上；建成1条健康步道，同时对已建成的健康单位、学校、食堂、餐厅、步道等示范点加强管理、维护与更新。
（五）“三减三健”行动。镇各单位要组织开展全民健康生活方式“三减三健”专项行动，并完善相关工作资料。
（六）自助式健康检测点建设。设立自助健康检测点的村覆盖率不低于30％，镇卫生院设立自助式健康监测点，并提供个体化健康指导。
（七）无烟党政机关、医疗卫生计生机构、学校建设覆盖率均达100%，禁止在医疗机构内部售烟。
（八）慢性病管理率。学生、65岁及以上老年人健康体检率≥90%；至少每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；医疗机构35岁以上人群首诊测血压率≥90%；35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%；高血压、糖尿病患者控制率高于全省平均水平5%；实施儿童窝沟封闭的学校比例≥60%；12岁儿童患龋率低于25%；建立并落实分级诊疗制度；进一步完善提升家庭医生签约服务，覆盖率≥本省平均水平的30%。居民慢性病核心知识知晓率≥60%。
（九）慢性病有关评估。年度粗死亡率≤6‰，心脑血管事件报告率≥300/10万，力争今年前≥600/10万，肿瘤登记报告率>200/10万。
（十）慢性病防控工作有特色和创新。积极探索适合我镇慢性病综合防控建设工作的特色案例，每年有创新，以点带面，推动全镇慢性病综合防控建设工作的发展。
三、工作任务
（一）完善慢性病防控工作政策，强化示范区建设组织保障。
1.政府主导，建立多部门协作联动机制，组织召开领导小组会议，与各成员单位签订示范区建设目标责任书，安排部署全年建设任务；及时召开联络员会议，通报工作进展情况，协调解决工作难题，保障示范区建设工作顺利运行。
2.将慢性病防控融入相关部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策。
3.将示范区建设纳入各相关部门的目标管理，每年组织开展2次由5个及以上部门参与的联合督导，对全镇慢性病综合防控示范区建设工作进行全面督导督查，督导结果予以全镇通报，对整体工作滞后的单位落实问责制。
4.将慢性病防控工作经费纳入政府财政预算，为慢性病示范区建设提供经费保障。
（二）构建全方位的健康支持性环境，深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动。
1.加强各类“示范点”建设。各行政村要开展“健康社区”、“健康家庭”建设，继续建设、维护辖区健康步道，镇辖区至少有1条健康步道，长度不少于1800米；镇直各单位开展“健康单位”建设；教育部门开展“健康学校”建设，不低于1所；食药监部门开展“健康餐饮”建设，建设“健康食堂”1个。
2.提供方便、可及的自助式健康检测服务。各村建设自助式健康检测点，要求覆盖率≥30%；镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。
3.深入开展全民健康生活方式行动。各部门（单位）以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、控烟限酒和心理健康为主题，开展形式多样的全民健康生活方式行动，进一步营造浓厚的健康生活方式氛围，强化民众健康理念，促进全民健康行为的形成。
4.广泛开展群众健身运动。科教文卫服务中心牵头，各村配合，进一步巩固提升社区15分钟健身圈建设，设备完好率达100%，为居民健身提供便利；科教文卫服务中心、镇工会要落实各机关、企事业单位的工间健身活动；科教文卫服务中心要加强公共体育场地、设施的管理，公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%，鼓励有条件的单位免费或低收费开放体育场地，比例≥30%，提高经常参加体育锻炼的人口比例；镇中心校实施青少年体育活动促进计划，中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。
5.积极开展控烟活动。一体办牵头全镇的无烟单位建设工作，定期开展督导督查。所有党政机关、各部门、医疗卫生计生机构、学校（含幼儿园）开展无烟单位建设；加强公共场所禁烟，在室内公共场所、工作场所、公共交通工具设置吸烟警语和标识；医疗机构开展戒烟服务培训，禁止在医疗机构内部售烟；各辖区配合市卫生计生委开展吸烟率调查，确保15岁以上成人吸烟率低于25%。
（三）完善慢性病综合防控体系。
镇卫生院做好与市直医院对口支援的接洽配合工作。分工协作，上下联动，探索建立慢性病防、治、管结合的慢性病综合防控体系。
（四）广泛开展健康教育和健康促进活动。
1.政府机关、镇直单位设置固定宣传栏，广泛开展慢性病防控宣传教育。
2.各成员单位每年至少开展4次健康主题日宣传活动，主要包括肿瘤宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界卒中日等。
3.各村开展健康讲座，设立慢性病健康教育专栏，健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人，设置健康教育专栏每年更换6次以上，健康教育专栏的社区覆盖率≥90%，发放慢性病防控相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念，力争居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平达到20%。
4.镇中心校要在幼儿园、中小学开设慢性病健康教育课，传播营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等知识。
5.广泛开展群众性健身运动。科教文卫服务中心每年至少组织1次大型群众健身活动；有5个及以上群众性健身团体，定期开展活动，每个健身团体配备有健康指导员和志愿者。
（五）慢性病全程管理，有效减少慢性病的损害。
1.配合上级有关部门，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查、发现，并及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。科教文卫服务中心落实中小学生健康体检；镇卫生院落实65岁及以上老年人健康体检；机关事业单位和员工数超过50人的企业至少每2年组织职工进行一次体检，并开展健康指导。
3.加快居民家庭医生签约服务，引导居民有序就诊，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务体系。
4.实施儿童口腔疾病综合干预，开展学生口腔健康教育，有效控制辖区12岁儿童患龋率低于25％。
5.积极推进以镇卫生院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，逐步实现居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、居民医保等系统互联互通和信息共享。
6.计生服务中心开展中医药文化科普进基层活动，提升全镇居民中医药文化和养生保健知识知晓率。充分发挥中医药在慢性病防控中的作用，推进中医药医联体建设，设置中医综合服务区的镇卫生院和村卫生所的比例达到100%。
7.社会事务办、镇劳保所、卫生院落实基本医疗保险、城乡居民大病保险及慢性病救治相关政策。
8.为慢性病患者提供健康服务。鼓励镇卫生院设立老年病、康复、理疗等科室，积极发展医养结合项目。
（六）收集基础资料，完成示范区综合健康报告。
镇慢防办开展社会因素调查，提供基础信息数据，建立以慢性病四大监测数据为主的示范区基础信息数据库，分析辖区主要慢性病及其危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施，定期汇总、分析数据库信息，形成综合健康报告，上报市慢防办。
（七）慢性病综合防控有创新、有特色。
1.开展健身热潮。科教文卫服务中心继续加强全镇健身场所的建设和维护，进一步完善镇、村体育健身工程、农民体育健身工程，通过培训、竞技比赛、形式多样的体育活动等形式，引导更多的民众参与体育锻炼。
2.扩大健康巡讲覆盖面。镇卫生院牵头，在全镇范围内开展“健康讲堂”，鼓励各部门、各单位、各村开展健康讲座。镇政府进一步加强镇级健康教育巡讲团的队伍建设，在人员、时间安排、经费补助等方面予以充分支持，落实健康教育“六进”活动，广泛宣传慢性病防控知识，掀起“全民防控慢性病”热潮。
3.提升健身支持性环境建设水平。科教文卫服务中心完成“泥土河-大明寺段1.8公里健康步道”建设，示范引领，促进健身支持性环境建设上台阶。
四、保障措施
（一）加强政府主导。落实上级部门慢性病相关公共卫生政策，为慢性病防控工作提供政策保障，将慢性病综合防控示范区建设纳入镇政府重点工作内容，示范区领导小组每半年至少召开1次会议，落实各部门慢性病防控职责，并根据工作需要召开成员单位联络员会议和工作推进会，保障示范区建设工作顺利运行。
（二）保障经费投入。将慢性病综合防控示范区经费纳入政府预算管理，安排专项经费，专款专用，并规范管理，保障慢性病综合防控工作可持续开展。
（三）加强队伍建设。各成员单位要明确分管领导和联络员，做好人员只增不减、队伍不散、机制不变，明确责任、明确任务分工、明确工作推进时间节点；镇卫生院固定专人负责慢性病防控工作，并建立逐级指导和培训制度。通过健全的工作机制和三级培训制度，确保慢性病综合防控工作规范、有效开展。
（四）强化督导督查。镇政府每季度对全镇慢性病综合防控工作进行督导，各成员单位落实主体责任，全面关注示范区工作进展，协调解决工作中存在的困难，加强单位内部的督导督查工作，慢性病防控工作人员和示范区建设联络员，要加强上下沟通，经常自查自纠，及时纠正工作偏差，确保慢性病防控工作顺利运行。