解读：新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案 试行第二版[朗读]

截至2020年2月17日24时，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告的2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，covid-19）确诊病例58016例，重症病例11741例，约占现有确诊病例数的20%。
为加强重症例的治疗，2020年2月14日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布了《关于印发新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）的通知》，下面将进行解读。
符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》中诊断为重型和危重型的患者。
（一）重型。
符合以下任何一条：
1.呼吸窘迫，呼吸频率（rr）≥30次/分。
2.静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93％。
3.动脉血氧分压（pa02）/吸氧浓度（fi02）＜300mmhg
4.符合以上任何一条，按照重型管理；或者，虽然尚未达到上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型病例管理：肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50％者；年龄＞60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。
（二）危重型。
符合以下任何一条：
1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气。
2.出现休克。
3.合并其他器官功能衰竭需收入icu治疗。
（一）临床预警指标。
重型病例，需要进行生命体征、血氧饱和度（sp02）、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、c反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外，以下指标变化应警惕病情恶化：
1.外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中b淋巴细胞明显降低，cd4及cd8t细胞不断下降。
2.外周血炎症因子如il-6、c反应蛋白进行性上升。
3.组织氧合指标乳酸进行性升高。
4.高分辨ct显示病变范围快速扩大。
（二）治疗。
1.治疗原则。
卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。
2.氧疗与呼吸支持。
（1）低氧血症患者，pa02/fi02在200～300mmhg
1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5l/分；面罩氧疗氧流量一般5～10l/分。
2）经鼻高流量氧疗（hfnc）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。
经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（niv）或有创机械通气。
（2）低氧血症患者，pao2/fi02在150～200mmhg
首选niv治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1～2h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。
（3）低氧血症患者，pa02/fi02小于150mmhg
1）有创机械通气。
实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量（4～6ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压＜30cmh2o）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损仿；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或fi02-peep对应表（ardsnnet的低peep设定方法）设定peep
2）肺复张。
有创机械通气fi02高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ards标准）时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、p-v曲线、电阻抗成像（eit）等。
3）俯卧位。
pa02/fi02持续低于150mmhg，应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气。
4）有创机械通气撤离。
患者经治疗后若氧合指标改善（pao2/fi02持续大于200mmhg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。
（4）体外膜肺氧合（ecmo）。
1）ecm0启动时机。当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施ecmo
在最优的通气条件下（fi02≥0.8，潮气量为6m1/kg理想体重，peep≥10cmh20，且无禁忌证），并符合以下之：
a.pa02/fi02＜50mmg超过3h
b.pa02/fi02＜80mmhg超过6h
c.fi02 1.0,pa02/fi02＜100mmhg
d.动脉血ph＜7.25且pac02＞60mg超过6h，且呼吸频率＞35次/分。
e.呼吸频率＞35次/分时，动脉血ph＜7.2且平台压＞30cmh2o
f.合并心源性休克或者心脏骤停。
2）ecmo禁忌证。
合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（fi02＞0.9，平合压＞30cmh20），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。
3）ecmo治疗模式的选择。
推荐选择vv-ecm0模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要va-ecmo的模式。
3.循环监测与支持。
1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压＜90mmhg或比基础血压降低40mmhg，或需要使用血管活性药物，严重心律失常等）时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。
2）应选择筒便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应子以积极采用。
3）血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上，应当保持满足组织灌注的最低血容量，以避免容量过负荷、加重肺损伤。应给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。
由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，患者容易发生急性肺心病，应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。
当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）和(或)脑钠肽显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。
4.营养支持治疗。
1）重型新冠肺炎患者，应根据mrs2002评分进行营养风险筛查。
2）尽早启动肠内营养（en）。不建议早期单独使用肠外营养（pn）或补充性pn联合en
3）对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ecmo期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。
4）建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。
5）对于重型患者，目标喂养量25～30kcal/(kg·d)，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度10～20kca1/h或10～30m1/h）。
6）强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5～2.0g/(kg·d)。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。
7）重型新冠肺炎虑者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中可以添加富含epa、dha成分的脂肪乳。
8）对实施en的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。
9）发生喂养相关性腹泻者，建议改变菅养液输注方式或配方成分。
5.抗病毒治疗。
发病10天内，可试用洛匹那韦/利托那韦，疗程不超过2周。服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。
6.人免疫球蛋白。
目前，没有充分的循证医学证据支持人免疫球蛋白对冠状病毒有临床疗效，危重患者可以酌情应用。
7.恢复期血浆。
将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者，可以作为特异性治疗的一种选择。如应用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。
8.糖皮质激素。
目前没有循证医学证据，支持应用糖皮质激素改善新冠肺炎重型预后，不推荐常规使用糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可以考虑使用甲强龙40mg q12h共5天方案予以短期治疗，使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。
9.抗细菌治疗。
如果无明确细菌感染证据，不建议常规使用抗菌药物。需要注意的是，重型患者往往病程已经超过5～7天，多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住icu需要有创机械通气的患者，需要注意继发细菌或真菌感染。
若条件许可，应积极行呼吸道病原体监测，进行针对性的抗感染治疗。如90天内有抗菌药物应用史、住院时间超过72小时、或既往存在结构性肺病，抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。
10.其他用药。
对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡；中成药使用方面，尽管现在处于临床试验阶段，可考虑使用血必净。
11.静脉血栓栓塞症。
重型患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，需关注静脉血栓栓塞症的风险，酌情抗凝治疗。
12.镇痛镇静。
应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗，根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标；必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀。
13.aki与多器官功能。
重型患者，可能合并多器官功能损害，包插颅脑、肾脏、肝脏、消化道、凝血功能损害等，治疗中应当注意评估器官功能，加强器官功能支持。
患者出现aki的比例并不高，谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机。一般情况下，在kdig0标准的二阶段，亦即肌酐增值基线值的2～2.9倍，尿量持续12小时以上少于0.5m1/（kg·h），应采用肾脏替代治疗。
14.中医治疗。
（1）参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》适用于重症和危重症的处方。
（2）《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方。
（3）静脉用药。
重症。
血必净注射液100m1加生理盐水250m1，每天1次，同时加用生脉注射液100m1加生理盐水250m1，每天1次。
体温高于38.5℃者：喜炎平注射液100g加生理盐水250m1，每天1次。（注：用药后大便次数增加是用药的反应，有泻热分消的功效。）。
危重症。
血必净注射液100ml加生理盐水250m1，每天1次，同时加生脉注射液100m1加生理盐水250m1，每天1次。同时减少等量的液体，保证患者液体支持治疗，不增加容量，减轻肺水肿和心脏的负担。高热不退者：安官牛黄丸1丸，每天1次。
休克者：加用参附注射液100m1加生理盐水250m1，每天1次。
当重型新冠肺炎患者情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持时，应尽早转出重症病房。转出标准（需全部符合）：
（一）意识清楚。遵嘱，镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。
（二）已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧（鼻导管或普通面罩）时，呼吸频率＜30次/分，且sp02＞93％。
（三）循环稳定。不需要升压药及液体复苏。
（四）无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支持治疗措施，如血液净化等。
诊疗方案及时将重型、危重型患者和其他患者进行区分，加以重视，可以及时予以严格的观察和治疗，降低病情恶化的风险。
解读。
covid-19主要引起呼吸系统病变，呼吸系统病变产生的严重症状，引起的明显化验指标改变，可作为重型和危重型的判断标准。
重型、危重型covid-19病例病情变化快，需要通过多项指标来评价病情的严重程度和变化情况，用以指导制定或修正治疗方案。
监测指标包括生命体征、意识状态、血液检测、尿液检测、影像学检查、心电图等。
检测的指标中，外周血淋巴细胞计数、外周血炎症因子、外周血乳酸、胸部ct等检查的相关结果，可提示病情是否发生恶化，需要格外注意。
通过多种方式治疗，最终目的是保证患者度过重症期。最终，在满足转出重症病房标准的前提下回归普通病房治疗，直至出院。
[1] https：//mp.weixin.qq.com/s/v62a0l7ntlhqm_fy5szava
[2] 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）.2020.2。
[3] http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/261f72a74be14c4db6e1b582133cf4b7.shtml