律师代理患者诉某医院医疗损害责任纠纷案[朗读]

【案情简介】。
2004年4月27日，侯某因腰疼在湘西某医院住院治疗。2004年5月8日，进行了囊肿摘除手术，之后，侯某一直感觉身体不适。因侯某要到中南大学湘雅二医院做进一步检查，在征得湘西某医院医生的同意下，对部分病案单进行复印。
2005年8月26日，侯某将复印的部分病案单带到到中南大学湘雅二医院检查，共支出检查等费用1580元。2006年12月29日，侯某办理出院手续，之后，侯某又入院治疗并与湘西某医院就此事一直进行协商处理。经协商，在2011年12月20日，湘西某医院单位陈某某医生写一份说明，写到：“患者侯某因患胸段硬膜外囊肿术后颅压低、头痛。我院保证后续补液治疗，由骨一科落实”，湘西某医院单位负责人向某在该份说明上签字同意。目前，侯仍住在骨一科治疗，其医疗费双方一直未结清，侯某方多次找到湘西某医院要求赔偿损失，但医院均以各种理由推脱。
侯某委托律师向法院提起诉讼，一请求湘西某医院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费及精神抚慰金等共计1418960元，二判令侯某所发生的全部医疗费和本案诉讼后发生的其他费用由湘西某医院承担；一申法院以第一项费用参照湖南省交通事故损害赔偿项目计算标准来进行和第二项费用尚未实际产生，侯某身体是否康复、康复的时间等均无法确定为由，判决湘西某医院在判决书生效后十日内支付侯某医疗费、住院伙食补助费等各项费用共计701570.47元。
侯某与湘西某医院不服一审判决，双方均提起上诉。二审判决以一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持为由，驳回侯某与湘西某医院的全部诉讼请求。
【代理意见】。
律师代理患方发表如下代理意见：
本案系医疗损害责任纠纷，主要争议焦点为在此次医疗事故中责任的认定问题以及相关赔偿费用的计算问题。具体而言，包括：
一、湘西某医院伪造和篡改病历，按照法律规定，侯某的损害结果应当由湘西某医院承担全部责任。
从双方的提交的证据来看，我方复印的病历与湘西某医院提交的装订后的病历有部分不一致，对比后内容明显存有增添及修改，且湘西某医院不能提供我方所复印的病历原件。那么该几页病历的原件究竟去哪儿了？湘西某医院的工作人员对此应该是明知的。湘西某医院自称对病历的修改符合诊疗规范，不存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，根据《病历书写基本规范》（试行）[2002年9月1日起施行]第六条的规定：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对应此项规定，湘西某医院的观点是不能成立的。
二、关于侯某方的各项损失的赔偿确定。
2004年4月27日，我方因腰疼在湘西某医院处住院治疗。2004年5月8日，进行了囊肿摘除手术，由于湘西某医院的过错导致侯某在手术中脑脊液遗漏。手术后，侯某时常感觉头疼背涨，并且导致时常失忆，侯某一直在湘西某医院处住院治疗，由于长年治疗不见好转，2005年8月26日，侯某来到中南大学湘雅二医院进一步检查，经中南大学湘雅二医院教授解释，才知道是由于湘西某医院的手术存在过错导致侯某脑脊液遗漏，颅压过低导致头疼和失忆。此后侯某的家人多次与湘西某医院进行协商此事，2011年12月20日，湘西某医院向侯某出具一份书面说明，承诺保证对侯某的后续治疗。侯某从2004年到现在一直在湘西某医院处住院，长达14年之久。侯某的长期住院，导致侯某家庭陷入悲痛和忧伤中，孩子也得不到关心和照顾，造成严重的精神损失。且侯某方多次找到湘西某医院要求赔偿侯某的损失，但湘西某医院均以各种理由推脱。所以我方要求赔偿医疗费（侯某已支付的部分）、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费及精神抚慰金等共计1418960元（不含伤残赔偿金和后期治疗发生的费用）；另一方面，侯某现在仍在湘西某医院住院，并将长期治疗，二审法院应当判决湘西某医院继续承担后续医疗费和其他费用至上诉人康复出院为止。
【判决结果】。
二审法院判决，维持一审判决，驳回侯某与湘西某医院的全部上诉请求。
【裁判文书】。
二审法院认为，本案争议争议焦点为：一、一审认定上诉人湘西某医院承担过错责任是否正确；二、一审认定的上诉人侯某的赔偿项目及标准是否正确；三、上诉人侯某主张的后续治疗费是否支持；四、一审适用《侵权责任法》是否正确。
争议焦点一，一审认定上诉人湘西某医院承担过错责任及承担全部赔偿责任是否正确。上诉人侯某主张其上诉人湘西某医院存在篡改病历的行为，对此一审法院已经核实证据，并得出病历存在出入的结论，具体存在出入的内容不再赘述。湘西某医院主张该出入系科主任医生审查后要求主治医师对病历进行修改，但病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的纪录和总结，必须保证其真实性和完整性，根据《职业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料及有关资料”；《病历书写基本规范》（试行）第八条规定：“上级医务人员由审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辩”。因此，上诉人湘西某医院虽主张其修改病历，但未按规范要求在原纪录上进行修改，而是直接重写，其次未按规范记载修改日期、修改人员的签名，同时即使修改幅度很大，也应保存原纪录，保证原纪录清楚可辩，故上诉人湘西某医院主张修改病历的抗辩理由不能成立。上诉人湘西某医院作为医疗机构，具备专业知识和技术手段，掌握病历资料等信息，相较于患者，处于信息优势地位，因此，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，结合上诉人侯某已经提交的病历纪录等资料，应当推定上诉人湘西某医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，应当承担相应的过错责任。
上诉人侯某主张上诉人湘西某医院手术导致脑脊液遗漏，应当承担全部过错责任，上诉人湘西某医院认为上诉人侯某系原发性疾病，且十余年未进行检查，只有主观症状，患者的损害后果不明确。对此，湘西某医院并未提交任何证据证明侯某住院系原发性疾病所致。上诉人侯某入院时的症状为腰背部疼痛、双下肢无力，后上诉人湘西某医院行肿瘤摘除手术，术后双下肢肌力恢复，但伴随出现呕吐、头昏不适。2006年12月29日住院小结记载“经多方会诊，考虑低颅压综合征，予补液治疗，症状未能治愈。现仍常出现头昏、呕吐不止”，出院诊断“3、低颅压综合征”；且湘西某医院医生陈力奇（系侯某住院时的科室主任）出具一份说明，记载“患者侯某因患胸段硬膜外囊肿术后颅压低、头痛。我院保证后续补液治疗”；医务科盖章同意，并报请领导审批，院领导签字“同意”。即上诉人湘西某医院认可术后出现侯某低颅压症状，并作出后续补液治疗的保证。结合该说明材料和侯某提交的住院病历等资料，能够认定上诉人湘西某医院的诊疗行为与侯某补液治疗的因果关系。且上诉人湘西某医院并未提交任何证据证实其不存在过错或者上诉人侯某存在过错。故一审认定上诉人湘西某医院承担全部赔偿责任并无不妥。
争议焦点二，一审认定的上诉人侯某的赔偿项目及标准是否正确。1、住院伙食补助费和营养费。由于侯某入院时间系2004年，持续至今已经长达14年时间，住院伙食补助费和营养费的标准已经发生多次变化，参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准分阶段进行计算，并无不妥，依法予以确认。2、医疗费。上诉人侯某主张一审漏算押金2000元，由于侯某仍在住院，并未进行结算，因此押金并未退还，并无不妥，押金可以办理出院手续、结清费用后，再予以处理，故一审法院并未漏算该笔费用。3、精神损害抚慰金。上诉人侯某住院治疗14年，对其造成精神和肉体痛苦，故主张200000元的精神损害抚慰金，但精神抚慰金更多的是对当事人的一种抚慰，一审法院考虑到侯某住院多年，酌情支持20000元的精神损害抚慰金并无不妥，依法予以支持。
争议焦点三，上诉人侯某主张的后续治疗费是否支持。对侯某在提起诉讼后产生的费用部分，目前还处于不确定状态，应待实际发生后予以主张。故一审不予支持并无不妥，依法予以确认。
争议焦点四，一审适用《侵权责任法》是否正确。2004年4月27日上诉人侯某因身体不适到上诉人湘西某医院处进行治疗，在手术后引发身体不适，其不适状况持续至今，即本案的损害结果具有持续性，《侵权责任法》于2010年7月1日起施行，即适用《侵权责任法》进行审理本案于法有据。
综上所述，二审法院认为，上诉人侯某和上诉人湘西某医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
【案例评析】。
法律责任归责的适用问题。
归责原则，就是确定侵权行为人侵权损害赔偿责任的一般准则，是侵权行为法的统帅和灵魂。依据我国的侵权法理论，侵权归责原则体系中主要有：过错归责原则；无过错归责原则；公平归责原则。
《侵权责任法》第五十条：“患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。该法条明确将医疗行为侵权案的案由规范为“医疗损害责任”，并适用“过错归责原则”确定赔偿责任。依据侵权法理论，构成过错侵权必须同时具备过错、违法行为、损害结果、因果关系四个要件，缺其一，则不构成侵权。反之亦然。归责原则虽然是实体法的范畴，从其中可以引申出程序法的证据规则，“过错归责原则”适用的是“谁主张、谁举证”的证据规则。
《侵权责任法》五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改患者销毁病历资料。”该法条规定：此类案件存在此三种规定的情形时，适用“过错推定归责原则”。依据侵权法理论，“过错推定归责原则”不是独立的归责原则，其只是“过错归责原则”的一个特殊性表现形式。过错推定，就是受害人能够证明违法行为、损害结果、因果关系存在的情况下，加害人不能证明自己没有过错，那么法院就有权推定加害人有过错，并判令其承担全部赔偿责任。从其中可以引申出程序法的证据规则，“过错推定归责原则”适用的是“举证责任倒置”的证据规则。故，医疗损害责任诉讼一般情况下适用“过错归责原则”，在法律有规定的特殊情况下适用“过错推定原则”。
【结语和建议】。
本案涵盖了若干关于医疗损害案件中存在的涉及医疗过错责任、赔偿标准和后续治疗等具体争议问题。在法律未明文规定的情形下，如何划定医疗过错的边界这一问题，既关系到私法精神的贯彻，也关系到司法实践的应用。
运用医学科学的逻辑思维，对可能的诉讼后果进行预判。因为医疗行为侵权与其他行为侵权的不同之处在于，其涉及到医学科学，具有专业性，所以不是以一般人的常识和逻辑就能作出判断的。患方当事人只看到了不良后果，就主张损害赔偿。但是这个不良后果的原因究竟是患者的疾病的自然转归？是医学技术上难以避免的并发症所致？患方的不配合治疗？还是医方的过错医疗行为所致？医疗损害一般涉及到多因一过的问题，如果是医方的过错医疗行为所致，其中对损害结果的原因力的是多少？如此就涉及到运用医学科学的逻辑思维进行判断。患方因缺乏医学科学知识，只看到不良后果，却不知道其发生的原因。代理律师不能“人云亦云”，应当以损害结果为出发点，以医学诊疗、护理常规、规范为道路，达到医方医疗行为存在过错的终点。这样就会对诉讼的价值、可能的裁判结果做出预先的估计。所以律师代理费医疗损害责任案件，其具备基本的医学科学知识是十分重要的。
同时，在庭审中要重视病历的举证、质证环节。病历是此类案件审理必不可少的书证，法院依靠病历查明事实，鉴定机构作为鉴定的依据。如果医方制作并保管的病历，经过法庭质证缺乏真实性、合法性、关联性不能作为证据使用（如伪造、篡改），或医方销毁、拒不提供病历，则其应当承担举证不能的法律后果。
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