某企业职工作为申请人对被申请人某保险公司就保险合同纠纷提起仲裁案[朗读]

【案情简介】。
申请人汤某于2015年6月28日开始到被申请人黄石市某公司工作，担任装车工。2016年8月6日，该公司为申请人在被申请人某保险公司财险处购买安全生产责任保险，约定保险费42240元，保险期间自2016年8月7日0时至2017年8月6日24时。2016年8月6日，被申请人某保险公司收到保险费并签单，但保险单及保险条款没有交付黄石市某公司。
2016年10月17日，申请人在工作中发生伤害事故，申请人于2018年4月8日从被申请人某保险公司员工处取得保险单，雇主责任险每人伤残限额60万元，争议处理为提交仲裁委员会仲裁。
2017年2月27日，申请人经市人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年5月8日，经劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人致残程度为拾级。2017年9月19日，申请人向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2018年1月5日，劳动仲裁机构作出的《仲裁调解书》中载明：申请人受伤前月平均工资为4525元，由其公司一次性支付申请人工伤各项待遇6万元。但该公司没有按调解书支付给申请人工伤赔偿。申请人受伤后，申请人到被申请人某保险公司处要求赔偿，被申请人某保险公司拒绝赔偿。且黄石市某公司没有向被申请人某保险公司提出索赔。申请人便向本会对某保险公司、黄石市某公司提出仲裁申请。
申请人汤某仲裁请求为：1.裁决被申请人赔偿申请人保险金83657.00元；2.本案的仲裁费用由被申请人承担。
【争议焦点】。
一、关于申请人汤某是否具有请求保险公司赔偿保险金的主体资格问题。
根据国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》政法函[2007]39号的规定，申请人是在工作中受伤的，该事故属于生产安全事故。
在劳动争议仲裁程序中，黄石市某公司与申请人汤某在劳动人事争议仲裁委员会的主持下就本次保险事故产生的工伤赔偿达成仲裁调解书。在本案审理过程中，黄石市某公司明确要求涉案保险合同项下的保险赔偿金直接支付给申请人汤某。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。”，仲裁庭认为，被申请人某保险公司应当直接向申请人支付保险赔偿金。
在保险期间发生保险事故后，黄石市某公司虽与申请人汤某在劳动争议仲裁程序中就赔偿数额达成仲裁调解协议，但黄石市某公司一直未实际履行赔偿款的支付义务，也未主动承担赔偿责任、支付赔偿款。作为保险关系中的第三人（雇员）的申请人依据《某保险公司安全生产责任保险条款》第三十五条第二款的约定可以直接向被申请人某保险公司索赔。
综上，申请人汤某虽不是保险合同当事人，但是保险法和保险条款对被保险人的雇员赋予了特定条件下直接提出索赔的权利，现申请人作为被保险人黄石市某公司的雇员依据该条款规定提出了索赔主张，因而具备请求保险赔偿金的主体资格。
二、关于申请人汤某的赔偿请求有无法律依据及事实依据及赔付数额的认定。
被申请人某保险公司没有证据证明其就免责条款向被申请人黄石市某公司履行了明确说明义务，其拒赔理由不成立。保险事故发生后，黄石市某公司应在申请人工伤鉴定后三十天内主动赔偿申请人的损失，申请人虽已通过劳动仲裁方式同黄石市某公司达成仲裁调解书，但这并不能证明黄石市某公司承担了赔偿责任。且黄石市某公司一直怠于向保险人某财险进行保险索赔。此种情形下，申请人有权向被申请人某保险公司提出保险索赔，该权利是基于保险合同的约定而产生的，同工伤请求权不是同一性质。
黄石市某公司应依据《工伤保险条例》第三十七条第一项，《湖北省工伤保险实施办法》第三十六条第一款，赔偿申请人一次性伤残补助金是31675元，一次性工伤医疗补助金22278元，一次性伤残就业补助金29704元，共计83657元。保险条款中的残疾赔偿金因未在保险合同条款中作明确释义，根据我国《保险法》第三十条的规定，应作有利于被保险人和受益人的解释，故理解为被保险人雇员受伤残疾后所受的全部损失的赔偿金较为适宜。该残疾赔偿金不仅包括一次性伤残补助金，而且还包括一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、护理费、住院期间伙食补助等填补残疾损失所必需的费用。申请人仅主张一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金是其对自身权利的处分。
即便如此，该保险赔偿金数额的确定不仅要考虑保险合同约定的伤残责任限额、还要考虑黄石市某公司的责任范围。根据我国《保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案诉争的安生生产责任保险是责任保险的一种，类似于财产保险的性质，适用损失填平的保险赔偿原则。安全生产责任保险制度设立的初衷即为用人单位减少、化解工伤赔偿责任，是作为工伤保险的一种有利补充。本案中被申请人（被保险人）公司承担的赔偿责任即为被申请人某保险公司（保险人）的保险范围。申请人汤某与黄石市某公司在劳动争议仲裁程序中达成仲裁调解书，确定了其公司的赔偿责任为6万元，且调解书明确黄石市某公司履行了6万元的赔付义务后，保险公司的理赔款归被申请人公司所有。据此，仲裁庭认为，根据我国《保险法》第六十五条第二款的规定，根据黄石市某公司的请求，被申请人某保险公司应在黄石市某公司的赔偿责任范围内向申请人汤某支付保险赔偿金6万元。
三、关于本案的仲裁费用问题。
本案仲裁案件受理费3069.71元，处理费1000.00元，仲裁费用合计4069.71元，已由申请人向本会交纳。根据本会《仲裁规则》第六十四条和第九十三条的规定，由于申请人的请求只支持了大部分，仲裁庭认为本，案仲裁费用由被申请人某保险公司承担大部分仲裁费用。
【裁决结果】。
一、被申请人某保险公司应在收到本裁决书之日起十日内向申请人汤某赔偿保险赔偿金60000.00元。
二、驳回申请人汤某对黄石市某公司的仲裁请求。
三、本案仲裁费用由被申请人某保险公司承担2917.98元，由其在本裁决书生效之日起十日内直接向申请人汤某给付。
【相关法律法规解读】。
一、根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二、三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。保险事故发生后，被申请人公司未积极向保险公司申请理赔，且被申请人公司在庭审中明确表示要求保险公司直接将理赔款直接支付给申请人汤某，故申请人汤某有权直接向保险公司主张赔偿。
二、根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案诉争的安全生产责任险即为责任保险。对于被保险人来说，安全生产责任险有类似财产险的性质，以被保险人承担的赔偿责任为保险标的。换言之，即保险公司的赔付范围为被保险人承担的赔偿责任为限。
三、根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中保险合同条款系保险人提供，对于保险条款中“残疾赔偿金”应作有利于被保险人和受益人的解释，即为被保险人雇员受伤残疾后所受的全部损失的赔偿金较为适宜。该残疾赔偿金应当包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、护理费、住院期间伙食补助等填补残疾损失所必须的费用。
【结语和建议】。
保险合同纠纷是较为常见的纠纷类型。按照保险行业的交易惯例，保险合同条款一般均由保险公司提供。法律对格式条款的提供者赋予了更多的注意、提醒义务。本案为保障受伤工人的利益，对“残疾赔偿金”作了有利于被保险人和受益人的解释，有利于保障受伤工人的损失得到全面填补。
囿于本案诉争的安全生产责任险为责任保险，该保险仅为填平被保险人的损失，被保险人通过工伤索赔程序确认了被保险人所负的赔偿责任为6万元，仲裁庭也仅能依据法律原则，裁决保险公司向申请人（受益人）完全赔付该项损失，但超出限额部分，便无法在保险合同纠纷中予以处理。
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